Administración de Autorizaciones y Reclamaciones

Este módulo maneja, tanto las autorizaciones que son solicitadas cuando un afiliados demanda los servicios pactados en su contrato y se encuentra en uno de los PSS que trabajan con la ARS, como también las reclamaciones reportadas por los prestadores luego que ofrecen los servicios al afiliado y las remiten a la ARS para fines de gestionar el pago correspondiente.

El manejo de una reclamación en el computador, comprende desde su autorización al momento que el prestador reporta el servicio, el registro de las modificaciones que esta sufra, así como la emisión del documento de pago.

Uno de los módulos con mayor nivel de complejidad dentro del SISme, lo constituye el módulo de autorizaciones, el cual contiene una serie de validaciones y cálculos adicionales que permitan de una manera ágil manejar los planes de un afiliado en la misma autorización (complementariedad), hay un especial cuidado en este módulo para permitir tener la información adecuada al momento de una autorización.

Para la autorización, el SISme verifica si el contrato está vigente al momento de que el afiliado se encuentra demandando el servicio, lo cual es conocido como comprobación de beneficios, en este punto se realizan múltiples validaciones, entre ellas si el afiliado se encuentra vigente dentro del contrato, si su cuenta individual está al día para planes adicionales, o a través de la notificación de cobertura para el plan básico, se comprueba que el prestador del servicio este contratado en la red se prestadores disponibles para los planes del afiliado, etc. una vez validadas todas las condiciones previas se pasa entonces al cálculo de la parte cubierta por la cobertura del o los planes que tenga el afiliado, para finalmente dar la autorización de servicio.